Il trattamento fisioterapico dell’Axillary web syndrome: una proposta efficace da esplorare maggiormente

SUPSI – DEASS – Certificate of Advanced Studies in Angiologia

ABSTRACT:

Il cancro al seno è il tipo di cancro più incidente nelle donne svizzere. L’axillary web syndrome (AWS), una complicanza associata al trattamento chirurgico di questo tumore, è accompagnata da dolore, limitazione funzionale della spalla e diminuzione della qualità di vita. Incidenza, eziopatogenesi e trattamento ideale di questa problematica non sono ancora chiari.
L’obiettivo di questa revisione della letteratura è esplorare le possibilità terapeutiche fisioterapiche nell’AWS. A novembre 2019 è stata eseguita una ricerca sui portali PubMed, CINHAL, Web of Science e PEDro. Sono stati inclusi 3 studi randomizzati controllati (RCT) e 2 revisioni della letteratura. I risultati evidenziano una scarsità di RCT e, in generale, di studi di buona qualità.
Nonostante ciò, il trattamento fisioterapico, in particolare il myofascial release, viene considerato efficace nel ridurre i dolori e migliorare la funzionalità dell’arto superiore in donne con AWS.

INTRODUZIONE:

Il cancro al seno in Svizzera rappresenta il 32% dei tumori femminili, ed è responsabile del 18.3% di tutti i decessi per cancro nelle donne (Il cancro in Svizzera in cifre, 2018). L’axillary web syndrome (AWS) è una condizione spesso sottovalutata dall’incidenza e eziopatogenesi non chiare, che si presenta come complicazione dopo la chirurgia per tumore al seno (Koehler, Haddad, Hunter, & Tuttle, 2019). L’AWS è caratterizzata da dolore nella zona ascellare e lungo il braccio, diminuzione della mobilità dell’articolazione glenomerale (GO) e presenza di una o più «corde» di tessuto visibili o palpabili con l’abduzione della GO, a livello dell’ascella, che si possono estendere medialmente al braccio fino al polso (Koehler et al., 2019; Torres Lacomba et al., 2009). La fisioterapia sembra essere un trattamento sicuro e consigliato nella gestione di questa sindrome (Koehler et al., 2019), ma i provvedimenti più adeguanti non sono ancora stati identificati (Piper, Guajardo, Denkler, & Sbitany, 2016). Lo scopo di questa revisione non sistematica della letteratura è esplorare le possibilità terapeutiche fisioterapiche in donne con AWS dopo chirurgia per tumore al seno.

METODI:

Nel mese di novembre 2019 è stata condotta una ricerca sui database PubMed, CINHAL, Web of Science e PEDro. La ricerca è stata effettuata con la seguente stringa: Axillary web syndrom AND (breast cancer OR breast neoplasm OR breast carcinoma OR breast tumor) AND (treatment OR intervention or therapy). Durante la fase di ricerca non sono state applicate restrizioni di lingua degli studi, design degli studi o anno di pubblicazione degli studi. Dopo la rimozione dei duplicati, gli articoli sono stati selezionati attraverso la lettura del titolo. Quando l’inclusione o l’esclusione dello studio è risultata dubbia, si è proceduto con la lettura dell’abstract o, quando necessario, dell’intero articolo. Gli studi considerati da includere indagavano l’axillary web syndrome e almeno un trattamento fisioterapico. Vista la scarsità di pubblicazioni riguardanti il tema, gli studi non sono stati valutati in termini qualitativi attraverso delle scale e non sono perciò stati esclusi o inclusi in base a questo parametro.

RISULTATI:

Dei 55 articoli risultanti (esclusi i 9 duplicati), 3 erano studi clinici riguardanti il trattamento fisioterapico dell’AWS. 8 articoli erano rappresentati da report di trattamenti di singoli casi o di serie di casi, 6 revisioni della letteratura (che includevano anche una parte di trattamenti fisioterapici) e uno studio esplorativo dei trattamenti fisioterapici. Gli altri articoli esploravano altri aspetti dell’AWS, quali la diagnosi, l’incidenza, la progressione naturale, la patofisiologia o i fattori di rischio. Vista la scarsità di studi clinici randomizzati (RCT) identificati con la mia stringa di ricerca, ho deciso di includere i 3 RCT e due delle revisioni della letteratura (la più recente e la più pertinente a livello fisioterapico).Tutti gli RCT (Cho, Do, Jung, Kwon, & Jeon, 2016; Datar & Jagtap, 2019; Ibrahim, Khalaf, Elkerm, & El Safwany, 2018) includevano donne con AWS dopo chirurgia per tumore al seno e avevano una durata di 4 settimane.
Datar e colleghi (2019) hanno comparato lo stretching con il myofascial release (MFR), entrambi abbinati ad applicazione locale di calore, effettuati a giorni alterni, su 10 donne con AWS e movimenti della spalla limitati. Lo studio conclude che entrami i trattamenti sono efficaci nel migliorare il dolore (VAS), la funzionalità dell’arto superiore (DASH) e la mobilità della spalla (ROM); tuttavia che il MFR ha portato a un miglioramento più significativo. Il gruppo di studio di Ibrahim (2018) ha paragonato il MFR profondo con l’applicazione di kinesiotape e con la combinazione dei due trattamenti su 60 donne con AWS tra i 40 e i 50 anni dopo 3 mesi dalla dissezione ascellare. Lo studio evidenzia che tutti i trattamenti sono efficaci nel ridurre il dolore (VAS) e lo spessore del cordone (valutazione ecografica, US), ma che la combinazione dei due agisce in modo più incisivo sulla disorganizzazione del cordone (US). Cho e altri ricercatori (2016) hanno indagato l’effetto del drenaggio linfatico manuale (MLD) in aggiunta a fisioterapia «classica» (incentrata soprattutto su esercizi di stretching) su 41 donne con AWS dopo 4 settimane dal trattamento chirurgico e con un dolore >3 sulla scala NRS. Lo studio conclude che entrambi i gruppi sono migliorati in termini di funzionalità della spalla (forza e ROM), di dolore e di qualità di vita; tuttavia che solo il gruppo di MLD non ha presentato edema al braccio.
La revisione di Koheler et al. (2019) raccomanda la fisioterapia (intesa come educazione al paziente, esercizio fisico attivo, «manipolazione del tessuto» gentile, bendaggi compressivi, MLD e mobilizzazione della spalla) come un trattamento sicuro ed efficace nel ridurre il dolore e migliorare il ROM. Una revisione sistematica della letteratura del 2015 (Yeung, McPhail, & Kuys, 2015) conclude che la fisioterapia (intesa come esercizio terapeutico, terapia manuale e termoterapia) sembra essere sicura ed efficace per la riduzione dei sintomi a breve termine; ma che gli studi presenti sono di bassa qualità.

DISCUSSIONE e CONCLUSIONE:

Questo lavoro sottolinea che non è ancora stato identificato un approccio alla prevenzione e al trattamento dell’AWS definitivo e più efficace. I diversi studi supportano l’efficacia del trattamento conservativo fisioterapico, e spesso indagano tecniche di trattamento manuale, tra cui il MFR. Esiste ancora però una scarsa quantità di studi, e quelli presenti sono spesso report di singoli casi o di serie di casi, o studi di bassa qualità. Sono quindi necessarie nuove evidenze di alta qualità per fare chiarezza su più aspetti della problematica. In conclusione, dall’analisi personale effettuata emerge l’importanza, nella presa a carico di donne con AWS, di proporre un trattamento più ampio possibile, con tecniche di mobilizzazione tissutale dolci, ma comprendente anche educazione alla problematica, esercizio terapeutico attivo e eventualmente MLD e bendaggi compressivi.